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基础胰岛素与GLP-1RA的聪惠“牵手”方略。
案例而已
患者，女，55岁。
主诉：发现血糖升高5年，乏力1周。
现病史：患者5年前体检发现血糖升高，空心血糖（FPG）11.8mmol/L，糖化血红卵白（HbA1c）9.6%，无其它不适追随症状，会诊为“2型糖尿病”，予以“10~13U 皮下打针（ih） 每晚一次（qn）、阿卡波糖50mg 口服（po） 逐日三次（tid）”截止血糖，不定时监测FPG 6mmol/L左右，餐后2小时血糖（PPG）6~9mmol/L，患者自行停用“阿卡波糖”。
1年多已往，血糖再次升高，FPG 高出9mmol/L，2h PPG波动在8~18mmol/L，决议改为“精卵白锌重组赖脯胰岛素夹杂打针液（25R）早14U-晚12U ih 逐日二次（bid）、阿卡波糖50mg po tid、二甲双胍缓释片1.0g po 逐日一次（qd）”，患者辅助时刻存在拆开漏服口服降糖药（OADs）的情况。偶尔监测FPG 5~7mmol/L，2h PPG 7~12mmol/L。
1周前出现乏力不适，自测FPG 10.2mmol/L，2h PPG 高出15mmol/L，为进一步诊治来我院，体重无赫然变化。
既往史：既往有高血压病史5年，血压最高160/90mmHg，“厄贝沙坦0.15g qd po”截止血压雅致；否定“冠心病、消化性溃疡、”等其它系统疾病史；否定“结核、乙肝”等传染病病史；无外伤、手术史，无输血史。
个东谈主史：生于土产货，耐久居住于此，无抽烟、饮酒等不良生存嗜好。
家眷史：父亲已故，死于脑梗死，母亲尚在，患糖尿病，昆玉姐妹4东谈主，1哥哥患糖尿病，1弟弟、1妹妹体魄健康，否定其它家眷性疾病史。
体格查验：
实验室查验：
注 TC：总胆固醇；LDL-c：胆固醇；HDL-c：高密度脂卵白胆固醇；TG：甘油三酯；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶
其他辅助查验：
既往血糖监测及低血糖发生情况：平均FPG 9.5mmol/L，平均PPG 11.2mmol/L，平均血糖10.4mmol/L。发生过2次低血糖，最低3.6mmol/L。
会诊：
1.2型糖尿病
2型糖尿病
2型糖尿病性肾病2.高血压3级（极高危）3.颈动脉硬化4.左肾囊肿
患者基线临床特征：
1.中年女性，慢性病程，团结高血压、颈动脉硬化。
2.FPG、PPG及HbA1c均未达标，既往发作过1~2次低血糖。
3.辅助驯从性较好，祈望后期辅助决议肤浅、灵验，尽量减少口服药物。
血糖截止蓄意：HbA1c＜6.5%
用药决议：德谷胰岛素利拉鲁肽打针液16剂量单元，ih，qd；阿卡波糖100mg tid po
辅助经过及随访情况：
注 低血糖的界说：收受药物辅助的糖尿病患者惟一血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖，可阐扬为交感神经旺盛（如心悸、心焦、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和核心神经症状（如热诚调动、贯通袭击、抽搐和眩晕）
严重低血糖：莫得特定血糖范围，伴有缔结和（或）躯体调动的严重事件，需要他东谈主匡助的低血糖
辅助前后自我血糖监测情况对比：
案例分析
本案例为中年女性2型糖尿病（T2DM）患者，慢性病程5年，团结高血压、颈动脉硬化。既往在使用口服降糖药的基础上，接踵使用基础胰岛素、预混胰岛素降糖辅助，近来血糖截止欠安，FPG高达10.2 mmol/L，PPG高达14.4 mmol/L，HbA1c达9.2%，且辅助经过中发生过1~2次低血糖事件，领导亟需调整辅助决议，终结血糖灵验、自若、安全的截止。此外，患者的个东谈主诉求是后期辅助决议肤浅、灵验，尽量减少口服药物。怎么遴选下一步的辅助决议，成为摆在患者和辅助团队眼前的扫数问题。
沙里淘金，胰岛β细胞功能袭击和胰岛素抵拒永远是T2DM的核心问题。因此，T2DM的辅助要津是，基于疾病的病理生理机制（举例知名的T2DM“凶兆八重奏”学说），遴选合乎的降糖药物。
连年来，新式降糖药物百花齐放，为临床带来更多遴选。其中，复方制剂通过将不同作用机制的药物和会，终结多重病例生理机制阴私，增强辅助成果，并减少了用药次数，为患者带来多重获益，因此越来越受到临床的兴趣。
德谷胰岛素利拉鲁肽打针液是寰球首个基础胰岛素和胰高糖素样肽-1受体慷慨剂（GLP-1RA）的改进复方制剂，其双组分（德谷胰岛素和利拉鲁肽）作用于双受体（胰岛素受体和GLP-1受体），针对T2DM“凶兆八重奏”中的“七重”病理生理机制，阐扬协同降糖作用[1]。另外，基础胰岛素与GLP-1RA辘集，在增强疗效的同期，减少了胰岛素的剂量，可缩小胰岛素辅助带来的低血糖和体重增多的风险，终结“增效减副”[2]。此外，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液仅需逐日一次自便时分皮下打针，有助于进步患者的驯从性。综上，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液表面上相等契合患者的辅助需求。
最终，辅助团队与患者共同制定的决议是德谷胰岛素利拉鲁肽打针液辘集阿卡波糖一种口服药物。经过三个月的辅助，患者的血糖水平逐步灵验、自若地下落（FPG截止在6mmol/L左右，PPG截止在9mmol/L左右），并终结达标（HbA1c 6.3%）。时刻未发生低血糖事件，体重截止自若。患者和辅助团队对现存决议均感到恬逸。该案例值得共享施行，为临床提供参考。
Q1
关于从预混胰岛素转为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的患者，其肇端剂量的制定和剂量调整的原则鉴别是什么呢？
王敏哲西宾：胰岛素的剂量把控是血糖处罚的一个病笃设施。本案例中，患者的肇端剂量是16剂量单元，在辅助经过中逐步调整至14剂量单元，胰岛素的总剂量从既往决议的26U减少到如今的14U，血糖处罚的成果依然很是可以，并终结了血糖达标，可见德谷胰岛素利拉鲁肽的“增效减副”之功。
《德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床利用民众引导提议》[1]就对从该药物的调遣剂量和调整规律进行了保举，指出从屡次胰岛素打针辅助调遣为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液辅助时，提议肇端剂量不高出16剂量单元。主如果为了幸免高出初度肇端0.6 mg利拉鲁肽可能带来的一过性胃肠谈不良响应。在德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的剂量调整方面，可免除个体化的原则，根据自我血糖监测FPG水平（提议贯穿测3 d取平均值）进行调整（表1），每周调整1~2次，直至FPG达标。
表1 德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的剂量调整规律
不外，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的剂量还需要基于患者的年纪、病程、胰岛功能、血糖特色、血糖截止蓄意、低血糖风险和患者驯从性等身分进行轮廓判断。联结临床涵养，为患者制定个体化辅助蓄意和决议，从而达到理念念的辅助成果。
Q2
本案例中，患者由预混胰岛素转为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液辅助，并获得了恬逸的成果。关于这类临床利用场景，德谷胰岛素利拉鲁肽的作用机制是怎么的？有哪些循证医学把柄复古呢？
王敏哲西宾：本例患者的FPG和PPG齐很高，血糖处罚需兼顾FPG和PPG，但预混胰岛素关于该患者而言，当今也曾无法餍足控糖需求，且发生过低血糖事件，是以需要更换决议。
德谷胰岛素利拉鲁肽打针液是德谷胰岛素与利拉鲁肽的辘集制剂。其中，德谷胰岛素是一种长效基础胰岛素肖似物，在接头中被证明可显贵缩小FPG，减少低血糖发生率，况兼不会引起体重增多[2]；而看成GLP‐1RA的代表，利拉鲁肽不但可以缩小FPG，还能减少餐后血糖（PPG）波动[3]，改善β细胞功能[4]。在日本东谈主群中进行的接头[5]发现，利用预混胰岛素的患者改用德谷胰岛素利拉鲁肽打针液后，举座血糖截止更好，体重处罚获益更多。
Q3
不同降糖药物的辘集使用是当今临床上常用的战略，那么德谷胰岛素利拉鲁肽打针液在与其他药物辘集使用方面有哪些细隐衷项呢？
王敏哲西宾：德谷胰岛素利拉鲁肽打针液可与现存除二肽基肽酶-IV（DPP-4）禁绝剂除外的多种口服降糖药联用，并显贵改善血糖截止，进步血糖达标率。不保举德谷胰岛素利拉鲁肽打针液与胰岛素或GLP-1RA联用，以免产生药物作用重复。
此外，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液与胰岛素促泌剂联用时，应细心低血糖，可酌量减少促泌剂的剂量。与吡格列酮联用时应不雅察患者心力缺少、体重增多和水肿的症状体征，若出现任何腹黑症状的恶化，则应停用吡格列酮。
病例提供嘉宾
陈燕，武威市病院
内分泌科副主任大夫，毕业于兰州医学院
2007年在四川大学华西病院内分泌科教育学习
2014年在北京协和病院内分泌科教育学习
擅长糖尿病、甲状腺疾病、代谢性骨病、肾上腺等疾病的诊治，发表核心期刊论文3篇，省级期刊论文8篇，主抓完成市级科研一项，获市级科技跳动二等奖一项
点评民众简介
王敏哲 西宾
主任大夫；西宾；硕士生导师
新疆医科大学第五附属病院大内科主任，内分泌科名誉主任
中华医学会糖尿病分会寰球委员；中国大夫协会内分泌代谢分会常委，中国接头型病院学会糖尿病分会委员，中国低级卫生保健基金会内分泌学会常委，新疆病院处罚协会慢病处罚分会名誉主任委员，新疆科协当然科学民众；新疆医学会内科学会常委，中国糖尿病视网膜病变筛查委员会新疆分会副主任委员，《新英格兰医学杂志》汉文版挑剔员，海外内分泌代谢杂志、《新疆医学》审稿东谈主
主要接头观点：糖尿病过甚大血管并发症的发病机制及防治，甲状腺免疫学机制接头
一直从事内分泌医学的教会、科研和临床使命，曾干涉丹麦STENO糖尿病中心培训，英国曼彻斯特糖尿病中心参不雅学习。参与并主抓国度及自治区科研基金形态4项，主抓国度、自治区医学不息培植形态，发表学术论文60余篇。
参考文件：
[1] .《德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床利用民众引导提议》编写组. 中华糖尿病杂志. 2023,15(3) : 209-215.
[2]. Fadini GP, Feher M, Hansen TK, et al. Switching to degludec from other basal insulins is associated with reduced hypoglycemia rates: a prospective study[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2019, 104(12): 5977‐5990.
[3].Buse JB, Rosenstock J, Sesti G, et al. Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes: a 26‐week randomised, parallel‐group, multinational, open‐label trial (LEAD‐6) [J]. Lancet, 2009, 374(9683): 39‐47.
[4]. Seino Y, Rasmussen MF, Clauson P, et al. The once‐daily human glucagon‐like peptide‐1 analog, liraglutide, improves β‐cell function in Japanese patients with type 2 diabetes[J]. J Diabetes Investig, 2012, 3(4):388‐395. [5].Wang T, Lu J, Shi L, et al. Association of insulin resistance and β‐cell dysfunction with incident diabetes among adults in China: a nationwide, population‐based, prospective cohort study[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2020, 8(2): 115‐124.
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